Dr. Julio Armijo, psiquiatra, académico de la Escuela de Psicología UDP, miembro del  Instituto Chileno de Trastornos de Personalidad, coordinador de la unidad de Terapia Centrada en la Transferencia (TFP).

Ps. Valeria Fernández M, egresada de la Escuela de Psicología UDP, miembro del directorio del Instituto Chileno de Trastornos de Personalidad, terapeuta en TFP acreditada por la ISTFP.

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La pandemia de COVID 19 amenaza como un posible factor de incremento del riesgo de suicida debido a variables como el aislamiento social, el aumento de consumo de alcohol y drogas, el incremento de violencia doméstica y los estresores financieros, que sumado a los factores de riesgo habituales de suicidio podría constituir “la tormenta perfecta“ para el aumento de la tasa de suicidio (Reger, Stanley, & Joiner, 2020).

En población general 13-29% de los adolescentes  y 4-6% de los adultos ha presentado esta conducta una vez en la vida; mientras el 21% de los adultos y el 30-40% de los adolescentes que requieren hospitalización psiquiátrica se han provocado alguna conducta auto lesiva. La edad de comienzo puede ser tan temprana como los 10 a 15 años. Entre los adolescentes con autolesiones 33-37% reporta al menos un intento suicida durante el último año. En adultos, 16-25%.

La conducta suicida (ideación suicida, autolesiones sin intención suicida, intentos y suicidios consumados) no emerge espontáneamente. El principal factor de riesgo para consumar un suicidio es el padecer una enfermedad o trastorno de salud mental: el 85-95% de las personas que han consumado un suicidio padecían de un trastorno de salud mental (Moutier, 2020).

Entre ellos, los trastornos de la personalidad son poco conocidos y las estadísticas muestran que hasta un 73% de los pacientes con trastorno de personalidad borderline (5-6% de la población) tienen al menos 3 intentos suicidas a lo largo de su vida (4 veces más que otros trastornos) y un 9% de ellos fallecen por un intento suicida. Los principales factores predictores de intentos suicidas son: la difusión de identidad, los sentimientos crónicos de vacío y el esfuerzo frenéticos por evitar un abandono real o imaginario (Yen et al., 2020).

El trastorno de personalidad borderline se caracteriza por una inestabilidad en la percepción de uno mismo y del sentido del yo (difusión de identidad), patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que va de la idealización a la devaluación, descontrol de impulsos en 2 o más áreas que son potencialmente auto lesivas (gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios), inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (i.e. episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y rara vez más de unos días), sensación crónica de vacío, enfado inapropiado o intenso o dificultad para controlar la ira (exhibición frecuente de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes), ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves, y comportamientos, actitudes o amenazas recurrentes de suicidio o conductas auto lesivas. (Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011).

Los estudios de pacientes borderline a 6 años han mostrado cómo los sentimientos de soledad/vacío y las preocupaciones por el abandono no reducen su frecuencia (98,6 % a 72,4%; 92,1% a 64,8% respectivamente),   mientras que la difusión de identidad sí disminuye significativamente (90% a 27%) (Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2003). La identidad se genera en relación al vínculo temprano que sostiene el bebé con los cuidadores tempranos (combina aspectos genéticos, temperamentales y ambientales). En el niño que se desarrolla con normalidad, durante los primeros años de vida se produce una integración gradual de las representaciones extremas buenas y malas del sí mismo y de los otros (más complejas y realistas). En los pacientes que desarrollan posteriormente una patología borderline este proceso de integración no se da; en su lugar persiste una escisión (división) permanente entre el sector idealizado y el sector persecutorio de las experiencias afectivas.

Algunos de los principales predictores de suicidio relativos a los rasgos de la personalidad borderline en 16 años de experiencia son la severidad de los sentimientos de abandono y severidad de los sentimientos de desesperanza (Weding, 2013).

Cuando un paciente presenta una historia reciente de intención comportamiento suicida, el riesgo agudo del comportamiento suicida se constituye en la primera prioridad en el proceso de la toma de decisiones en cuanto a las intervenciones terapéuticas. La naturaleza de estas intervenciones está determinada por: 1) la historia psiquiátrica actual; 2) los antecedentes psiquiátricos en su historia de vida y en su familia; 3) la historia pasada de acción o ideación suicida 4) los factores de riesgo de suicidio (trastornos de personalidad, trastornos del ánimo, psicosis, abuso de sustancias, abuso temprano, aislamiento social, situaciones de estrés, desesperanza e impulsividad, sexo masculino, edad avanzada); 5) la diferenciación del comportamiento francamente suicida de un comportamiento parasuicida (lesiones auto dirigidas: cortarse, quemarse o sacarse pelo o uñas).

Un comportamiento suicida o parasuicida crónico sin la intención, fantasía o comportamiento suicida es usualmente parte de los desórdenes de personalidad severos que requieren intervenciones psicoterapéuticas de largo plazo. La terapia focalizada en la transferencia (TFP) -implementada en el Instituto Chileno de Trastornos de Personalidad- ha sido un modelo desarrollado para favorecer el cambio estructural para los trastornos de personalidad junto con disminuir las tasas de suicidio y depresión.

En todos los casos donde el riesgo suicida coincide de alguna forma con una depresión, el modelo terapéutico más seguro es una combinación de tratamiento psicofarmacológico para la depresión y psicoterapia para los problemas de personalidad del paciente.

Cuando el riesgo suicida agudo es parte de una enfermedad afectiva mayor (una depresión mayor severa, una depresión psicótica o un trastorno bipolar) el riesgo suicida siempre debe ser considerado como muy alto. Todos estos pacientes necesitan ser hospitalizados incluso cuando las tendencias suicidas no aparezcan como agudas o extremas, ya que  representan un alto riesgo.

En nuestro país existe desde el año 2008 el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, el cual considera planes interregionales e incorpora acciones para potenciar la conciencia pública en torno al problema, valorar la búsqueda de ayuda, disminuir la estigmatización, fortalecer las capacidades organizativas de las comunidades y restringir el acceso a medios letales de suicidio. Se ha trabajado en una cobertura creciente y fortalecimiento de competencias en el personal de salud para la detección precoz e intervención efectiva del riesgo suicida, así como un apoyo técnico para una correcta cobertura mediática. Se ha puesto especial énfasis en generar programas preventivos en establecimientos educacionales centrados en convivencia, resolución de conflictos, ayuda y apoyo mutuo, prevención de violencia escolar y “bullying”, reconocimiento de signos de alerta, desarrollo de competencias para intervención de apoyo, detección de casos de riesgo y derivación de éstos a la red de salud mental (MINSAL, 2013).

Además, existe un sistema de ayuda en crisis, el cual funciona las 24 horas (fono: 6003607777) y un sistema de vigilancia de la conducta suicida. 

La prevención del suicidio es una responsabilidad de la comunidad. La familia y los amigos son fundamentales y cada uno puede colaborar desde el punto de vista de su rol, escuchando atentamente,  promoviendo la consulta a especialistas, estar atentos y disponibles a comprender que les está pasando para ayudar ( no “sermonear” ni decirles que “todo depende de la voluntad, que agradezcan lo que tienen o que piensen positivo”, sino que intentar empatizar con su sufrimiento y ofrecer ayuda con esperanza) y promoviendo ambientes libres de consumo de alcohol y drogas.

Se recomienda consultar a toda edad cuando: hay ánimo bajo o irritable, cambios en el sueño y en la alimentación, cansancio y falta de energía, retraimiento de las actividades habituales, dificultad para concentrarse, pérdida de satisfacción con las actividades, aislamiento, tristeza y desesperanza, aumento del consumo de alcohol y drogas o de conductas de riesgo (promiscuidad, conducir en estado de ebriedad), cuando la persona habla de finales, de despedidas y regala sus pertenencias. En caso de personas mayores, pueden también rechazar cuidados y abandonar tratamiento.

Frente a la emergencia de ideación y conducta suicida se sugiere en relación a riesgo bajo y medio pedir hora a psiquiatra a la brevedad y frente a un riesgo alto llevar inmediatamente a algún servicio de urgencia.

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Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S., & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377(9759), 74–84. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61422-5

Moutier, C. (2020). Suicide Prevention in the COVID-19 Era: Transforming Threat Into Opportunity. JAMA Psychiatry. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.3746

Reger, M. A., Stanley, I. H., & Joiner, T. E. (2020). Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019—A Perfect Storm? JAMA Psychiatry, 77(11), 1093–1094. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.1060

Weding, M. (2013). Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up, 42(11), 2395–2404. http://doi.org/10.1017/S0033291712000517.Predictors

Yen, S., Peters, J. R., Nishar, S., Grilo, C. M., Sanislow, C. A., Shea, M. T., Skodol, A. E. (2020). Association of Borderline Personality Disorder Criteria with Suicide Attempts: Findings from the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders Over 10 Years of Follow-up. JAMA Psychiatry. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.3598

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry. Zanarini, Mary C.: McLean Hosp, 115 Mill St, Belmont, MA, US, 02478, [email protected]: American Psychiatric Assn. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.2.274

MINSAL. (2013). Programa nacional de prevencion del suicidio, 1–72.

www.midap.org